Voorbeeld Levenstestament – opstellen en Schrijven – Openen im WORD (doc)– en PDF

PDF – WORD formaat |
⭐⭐⭐⭐⭐ 4.88 |
Antal beoordelingen – 3793 |
Hier is het voorbeeld in PDF- en WORD-formaat
Hier hebben we twee andere alternatieven van het voorbeeld in PDF- en WORD-formaat achtergelaten
Persoonsgegevens:
- Naam: [Uw naam]
- Geboortedatum: [Uw geboortedatum]
- Adres: [Uw adres]
- Telefoonnummer: [Uw telefoonnummer]
- E-mailadres: [Uw e-mailadres]
Uw wensen:
In dit Levenstestament leg ik vast wie mijn belangen zal behartigen en wat mijn wensen zijn voor het geval ik dit zelf niet meer kan doen. Deze personen worden verder aangeduid als mijn gevolmachtigden.
Medische wensen:
- Ik wens wel/geen (kies een) reanimatie: [Uw keuze]
- Ik wens wel/geen (kies een) opname in een verpleeghuis: [Uw keuze]
- Andere medische wensen: [Specificeer uw andere wensen]
Financiële zaken:
Hierbij machtig ik de volgende persoon om mijn financiële zaken te regelen indien ik dit zelf niet meer kan:
- Naam gevolmachtigde: [Naam gevolmachtigde]
- Relatie tot gevolmachtigde: [Relatie tot gevolmachtigde]
- Adres gevolmachtigde: [Adres gevolmachtigde]
- Telefoonnummer gevolmachtigde: [Telefoonnummer gevolmachtigde]
- E-mailadres gevolmachtigde: [E-mailadres gevolmachtigde]
Persoonlijke wensen:
Ik wens dat mijn gevolmachtigde de volgende persoonlijke zorg en begeleiding voor mij organiseert:
- Dagelijkse zorg (bijv. persoonlijke verzorging, huishouden): [Uw wensen]
- Begeleiding bij medische afspraken: [Uw wensen]
Einde Leven en Wensen na overlijden:
Mijn wensen voor het afscheid en de uitvaart zijn als volgt:
- Type uitvaart (bijv. begrafenis of crematie): [Uw keuze]
- Plaats van uitvaart: [Plaats]
- Andere specifieke wensen (zoals muziek, sprekers): [Uw wensen]
Ondertekening:
Dit document is getekend op [Datum] te [Plaats], in aanwezigheid van ondergetekenden:
- Naam ondertekenaar: [Uw naam]
- Handtekening: [Handtekening]
Getuigen:
- Naam getuige 1: [Naam getuige 1]
- Adres getuige 1: [Adres getuige 1]
- Handtekening getuige 1: [Handtekening getuige 1]
- Naam getuige 2: [Naam getuige 2]
- Adres getuige 2: [Adres getuige 2]
- Handtekening getuige 2: [Handtekening getuige 2]
Als je dit voorbeeld van een sjabloon leuk vindt, kun je het hieronder downloaden in PDF- of WORD-formaat
Hier laten we twee voorbeelden achter
Inleiding
Dit levenstestament is opgesteld door Jan Jansen, geboren op 1 januari 1960, wonend te Amsterdam, Nederland. In dit document worden mijn wensen en beslissingen uiteengezet voor situaties waarin ik, door ziekte, ongeval of andere omstandigheden, niet meer in staat ben om zelf beslissingen te nemen.
Persoonlijke informatie
Naam: Jan Jansen
Geboortedatum: 1 januari 1960
Adres: Prinsengracht 123, 1016 GG Amsterdam
Burgerservicenummer: 123456789
Artikel 1: Medische wensen
Ik wens dat bij ernstige ziekte, trauma of aandoening de volgende handelingen worden verricht:
- Mijn arts dient mij volledig te informeren over mijn medische toestand, behandelingsopties en prognose.
- Ik geef toestemming voor alle noodzakelijke medische behandelingen, inclusief operaties, medicamenteuze behandelingen en andere therapeutische interventies, behalve de volgende:
- Geen levensverlengende maatregelen bij een onomkeerbare coma of terminale ziekte waarbij de prognose slecht is.
- Geen reanimatie in geval van een hartstilstand indien mijn levenskwaliteit ernstig aangetast is en herstel niet mogelijk is.
Artikel 2: Vertegenwoordiging
In het geval dat ik niet in staat ben om mijn eigen medische besluiten te nemen, wijs ik de volgende persoon aan als mijn vertegenwoordiger:
Naam: Maria de Vries
Geboortedatum: 15 juli 1965
Adres: Keizersgracht 456, 1017 DK Amsterdam
Relatie: Echtgenote
Mocht de bovengenoemde vertegenwoordiger niet in staat zijn om deze rol te vervullen, dan benoem ik als reservevertegenwoordiger:
Naam: Pieter de Boer
Geboortedatum: 20 maart 1970
Adres: Herengracht 789, 1015 CB Amsterdam
Relatie: Vriend
Artikel 3: Financiële zaken
Ik geef mijn vertegenwoordiger de bevoegdheid om financiële beslissingen te nemen namens mij, inclusief maar niet beperkt tot:
- Het beheren van mijn bankrekeningen, beleggingen en andere financiële activa.
- Het betalen van mijn rekeningen en schulden.
- Het verkopen of verhuren van mijn onroerend goed indien noodzakelijk.
Artikel 4: Woonplaats
Indien noodzakelijk kies ik ervoor om te worden verzorgd in:
- Eerst thuis met verpleging aan huis.
- Indien thuiszorg niet toereikend is, een verzorgingstehuis of verpleeghuis naar keuze van mijn vertegenwoordiger.
Slotbepalingen
Dit levenstestament treedt in werking op het moment dat ik niet langer in staat ben om mijn eigen beslissingen te nemen. Het blijft van kracht totdat ik het schriftelijk herroep. Ik verklaar hierbij dat ik bovenstaande wensen en bevoegdheden in alle vrijheid en zonder enige druk heb opgesteld.
Datum: 1 december 2023
Handtekening: _____________________
Naam: Jan Jansen